“คปภ.”จ่อปรับเกณฑ์ประกันแบบ “Co-Payment” เล็งค่าใช้จ่ายร่วม 30% เริ่มใช้ปี 68

ผู้สื่อข่าวรายงาน วันนี้ (28 ธ.ค.67) นายอาภากร ปานเลิศ รองเลขาธิการ คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ด้านกำกับเปิดเผยว่า ต้นปี 68 จะเริ่มใช้การกำหนดหลักเกณฑ์การให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปี กรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ตามสถานการณ์การรับประกันกันสุขภาพในปัจจุบัน ที่พบว่า อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์มีอัตราการเพิ่มที่สูงมาก

ส่วนหนึ่งมีสาเหตุจากการค่ารักษาพยาบาลการเจ็บป่วยที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งจะมีผลเสียกับระบบการ ประกันภัยในระยะยาว กล่าวคือ ต้นทุนที่เกิดขึ้นจากการรักษาเกินความจำเป็นจะส่งผลกระทบที่ต้องปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นทั้งระบบ ผู้เอาประกันภัยที่เคลมน้อยหรือเคลมตามความจำเป็นก็จะค่อยถอยออกจากระบบ ซึ่งจะเป็นการทวีความรุนแรงของปัญหาขึ้นไปอีก สุดท้ายการประกันภัยสุขภาพ จะกลายเป็นสิ่งที่ประชาชนเข้าถึงได้ยาก

ทั้งนี้ เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าวภาคธุรกิจประกันชีวิต จึงได้ร่วมกันเสนอแนวทางในการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลให้มีความเหมาะสม

โดยได้กำหนดหลักเกณฑ์ ให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ไปใช้กับผู้ที่ทำประกันภัยสุขภาพรายใหม่ เฉพาะที่รายที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมตามเกณฑ์ที่กำหนดให้มี Copayment เท่านั้น ซึ่งแบบและข้อความสัญญาประกันภัยสุขภาพแบบมาตรฐาน ได้กำหนดหลักเกณฑ์ให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ ประกันภัย (Renewal)

นายอาภากร กล่าวว่า สมาคมประกันชีวิตไทย ได้นำมาหารือกับทางสำนักงาน คปภ. ว่าต้องการกำหนดหลักเกณฑ์ Copayment สำหรับ 2 กรณี ดังนี้

1.กรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีส่วนร่วมจ่าย 30% หากมีการเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือมีการเคลมด้วย กลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอา ประกันภัยแต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ร้อยละ 200 หรือ กรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีส่วนร่วมจ่าย 30% หากมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย แต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ร้อยละ 400 ทั้งนี้ การกำหนดให้มีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในทุกกรณี รวมกันแล้วต้องไม่เกิน 50%

2.การพิจารณาหลักเกณฑ์ ให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุฯ ดังกล่าว จะมีการพิจารณาในแต่ละปี หากปีกรมธรรม์ใดมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่ต่ำกว่าหลักเกณฑ์ดังกล่าว ในการต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพ ในปีต่อไปก็จะไม่มีเงื่อนไข ให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในการต่ออายุ และได้กำหนดให้แบบและข้อความสัญญา ประกันภัยสุขภาพ ที่มีหลักเกณฑ์การให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณี ครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal)

ขณะที่ บริษัทจะต้องเก็บสถิติการรับประกันภัยของแบบนี้ แยกต่างหากจากสัญญา ประกันภัยสุขภาพที่ไม่มีหลักเกณฑ์นี้ เพื่อให้แบบประกันที่มีการบริหารความเสี่ยงจากการกำหนด Copayment นี้ช่วย ควบคุมต้นทุนการเคลมค่ารักษาพยาบาล และสามารถสะท้อนไปที่การกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยโดยรวมได้อย่าง เหมาะสม และเกิดความยั่งยืน

นอกจากนี้ การพิจารณากลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) กลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) คือ กลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยและไม่มีภาวะแทรกซ้อน ซึ่งตามหลักการทางการแพทย์ กำหนดให้สามารถเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ได้ ซึ่งประกอบไปด้วยโรค ดังต่อไปนี้

สำหรับเด็กอายุ 3 – 5 ปี วินิจฉัยโรคใดโรคหนึ่งต่อไปนี้และไม่มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสีย ไข้ไม่ระบุสาเหตุ ภูมิแพ้ โรคกระเพาะอาหารอักเสบ

สำหรับอายุ 6 ปีขึ้นไป วินิจฉัยโรคใดโรคหนึ่งต่อไปนี้และ ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสีย เวียนศีรษะ ไข้ไม่ระบุสาเหตุ ปวดหัว กล้ามเนื้ออักเสบ ภูมิแพ้ โรคกระเพาะอาหารอักเสบ และกรดไหลย้อน

ทั้งนี้ สำหรับเด็กที่อายุน้อยกว่า 3 ปี จะไม่มีการหลักเกณฑ์การพิจารณา Simple Diseases มาใช้ในการพิจารณา ขณะที่ การกำหนดเงื่อนไขให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ของสัญญาประกันภัยสุขภาพในปัจจุบัน บริษัทสามารถ กำหนดได้ 2 รูปแบบ

1.แบบมีส่วนร่วมจ่าย Copayment ตั้งแต่เริ่มต้นทำประกันภัยสุขภาพ เหมาะสมสำหรับผู้ที่ต้องการ ส่วนลดค่าเบี้ยประกันภัย หรือมีสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ ไว้แล้ว โดยที่จะกำหนดให้ร่วมจ่าย (Copayment) เป็น เปอร์เซ็นต์ในทุกการเรียกร้องค่าสินไหม

2.แบบกำหนดให้มีส่วนร่วมจ่าย Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) จะใช้เฉพาะในการต่ออายุสัญญาประกันภัย สุขภาพ โดยที่จะใช้กับสัญญาประกันภัยสุขภาพใหม่ที่มีการระบุเงื่อนไขนี้เท่านั้น และ จะไม่ใช้กับการเรียกร้องค่าสินไหม จากการป่วยด้วยโรคร้ายแรงหรือผ่าตัดใหญ่ กรณีที่ในการต่ออายุสญัญาประกันภัยสุขภาพ เข้าเกณฑ์ที่ต้องมี Copayment บริษัทจะตอ้งแจ้งรายละเอียดให้ชัดเจน ในหนังสือเตือนต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพ

“ที่ผ่านมา การสื่อสารกันสื่อโซเชียลที่อาจไม่ครบถ้วน หรือคาดเคลื่อน จึงทำให้ประชาชนเข้าใจผิดได้ โดยเข้าใจว่าเป็นการบังคับให้มีการประกันภัย แบบมี Copayment รูปแบบที่ 1 ซึ่งเป็นการใช้เฉพาะที่มีการใช้สิทธิที่ไม่เหมาะสม เช่น อาการป่วยอาจไม่ถึงขึ้นต้องนอนโรงพยาบาล แต่ใช้สิทธินอนโดยอาจไม่จำเป็น ตอนนี้มีสัดส่วนเกือบถึง 50% โดยอัตราขยายตัวของซื้อประกันสุขภาพสูงขึ้นเกิน 2 หลักทุกปี

จึงต้องบริหารจัดการให้สอดรับกับสภาพเป็นจริง ไม่ทำให้ธุรกิจแบกภาระเกินเป็นจริงที่อาจมีผลต่อภาพรวมประกันในอนาคต ซึ่งการมี Copayment เพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมและใช้สิทธิตามความจำเป็น หากไม่มีพฤติกรรมใช้สิทธิไม่เหมาะสม การจ่ายเบี้ยประกันก็เหมือนเดิม ซึ่งในกรมธรรม์ Copayment จะมีการระบุเงื่อนไขและโรคที่ได้คุ้มครองอย่างชัดเจน” นายอาภากร กล่าว

นอกจากนี้ คปภ. มีการปรับเปลี่ยนเงื่อนไขการประกันให้เหมาะสมกับสถานการณ์ในปัจจุบัน นอกจากกำหนดหลักเกณฑ์การให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในประกันสุขภาพแล้ว ในปี 2568 ประกันอุบัติเหตุสำหรับรถยนต์ภาคสมัครใจจะบังคับให้ระบุชื่อผู้ขับขี่สำหรับรถยนต์ที่เอาประกัน ส่งเสริมให้เกิดความระมัดระวังการขับขี่ โดยจะเริ่มจากรถยนต์ป้ายแดงก่อน จากนั้นจะขยายไปการต่อประกันภัยตั้งแต่ 1 ปีขึ้นไป และให้ครบทั้งหมดภายในปี 2569 พร้อมกับมีการเตือนให้บริษัทประกันครอบคลุมการรับประกันภัยจากภัยธรรมชาติด้วย