เคลียร์ชัด! ประกันฯ ปรับร่วมจ่าย มีผลกรมธรรม์ใหม่ที่เข้าเกณฑ์

นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยว่า จากกรณีบริษัทประกันทั่วประเทศเตรียมเปลี่ยนสัญญาใหม่ให้ผู้ทำประกันจ่ายค่ารักษาร่วมกันกับบริษัทประกัน ตามแต่ละเงื่อนไขที่บริษัทกำหนดนั้น ที่จะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มี.ค. 2568 เป็นต้นไป

มีแนวปฏิบัติประกันสุขภาพส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย แบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่ กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง เบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ ฯลฯ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่ เบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ ฯลฯ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

เมื่อผู้เอาประกันภัยเข้าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่ายในปีต่ออายุถัดไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาล หากการเคลมมีการปรับตัวลดลง และไม่เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย บริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย และกลับสู่สถานะปกติปีถัดไป

คาดปีนี้ไทยจะมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์สูงถึง 14.3% จึงเป็นที่มาของการพิจารณา Copayment เพื่อให้บริษัทประกันสามารถอยู่ได้ท่ามกลางอัตราเงินเฟ้อที่สูง โดยไม่ปรับเบี้ยประกันมากเกินไป เชื่อว่า Copayment ทำให้คนเกิดความตระหนักมากขึ้น และไม่เคลมโดยไม่จำเป็น ทำให้บริษัทประกันอยู่ได้แบบยั่งยืน

จากสถิติการเก็บข้อมูลของสมาคมฯ คาดมีผู้ที่ได้รับผลกระทบจาก Copayment หรือเข้าเงื่อนไขที่ตั้งไว้ประมาณ 5% เท่านั้น โอกาสที่จะเข้าเงื่อนไข Copayment ถือว่าเป็นไปได้น้อยมาก จุดประสงค์หลักของสมาคมฯ คือต้องการสร้างความตระหนักรู้ของการใช้บริการทางการแพทย์ให้มากขึ้น

ในส่วนของการปรับขึ้นเบี้ยประกันนั้นอย่างไรก็หนีไม่พ้นที่จะต้องปรับขึ้นตามอายุและปัจจัยต่าง ๆ ทั้งอัตราเงินเฟ้อที่สูง โรคอุบัติใหม่ หรือเทคโนโลยีทางการแพทย์ต่าง ๆ ซึ่งบริษัทประกันนั้นก็ไม่สามารถปรับเบี้ยได้ตามใจชอบ ต้องขึ้นอยู่กับสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ด้วย