“คปภ.” ถก 4 ฝ่าย เคาะจ่ายเคลมโควิด แอดมิท ‘รพ.-Hospitel’ เคส HI-CI พิจารณารายกรณี

นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า จากกรณีที่สมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกหนังสือแจ้งเวียนบริษัทสมาชิกเกี่ยวกับแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) โดยอ้างอิงจากประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation โดยให้สมาชิกฯ เริ่มใช้ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป

ภายหลังจากที่สมาคมประกันชีวิตไทย ได้มีการสื่อสารแนวปฏิบัติดังกล่าวออกไป ปรากฏว่า ได้มีการตีความและมีข้อถกเถียงกันเป็นวงกว้าง ตลอดจนโรงพยาบาลเอกชนได้มีการปฏิเสธรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิด หากไม่เข้าตามหลักเกณฑ์ดังกล่าว เนื่องจากเกรงว่าบริษัทประกันภัยจะปฏิเสธการจ่ายสินไหมทดแทน ส่งผลทำให้ผู้ป่วยติดเชื้อโควิด-19 ที่ทำประกันภัยได้รับผลกระทบเป็นจำนวนมาก

ดังนั้น เพื่อคลี่คลายสถานการณ์และหาทางออกร่วมกัน เลขาธิการ คปภ. ได้ประชุมคณะผู้บริหารของสำนักงาน คปภ. หลายครั้ง ตลอดจนประชุมร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย จนได้รับทราบข้อเท็จจริงและข้อกฎหมายที่เกี่ยวข้อง จากนั้นได้มอบหมายให้ นายชูฉัตร ประมูลผล รองเลขาธิการ ด้านกำกับ และนายชัยยุทธ มังศรี รองเลขาธิการ ด้านกฎหมาย คดี และคุ้มครองสิทธิประโยชน์ จัดการประชุมเมื่อวันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2565 ผ่านระบบออนไลน์ ร่วมกับกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กรมการแพทย์ กรมควบคุมโรค สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กองกฎหมายกระทรวงสาธารณสุข สมาคมโรงพยาบาลเอกชน สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย เพื่อให้ได้ข้อยุติในประเด็นปัญหาดังกล่าว

นายสุทธิพล กล่าวว่า จากการประชุมครั้งนี้ ได้ข้อสรุปเบื้องต้นร่วมกันใน 2 ประเด็น คือ ประเด็นแรก กรณีที่แนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสุขภาพ ของสมาคมประกันชีวิตไทย ที่มีข้อความที่ไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ที่ประชุมได้ข้อสรุปว่า หากมีการ admit เป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล หรือ Hospitel แล้ว บริษัทประกันภัยจะต้องให้ความคุ้มครอง เพราะถือว่าเป็นกรณีที่มีความจำเป็นทางการแพทย์และเป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ และเป็นกรณีที่สอดคล้องกับเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยแล้ว ซึ่งสำนักงาน คปภ. จะได้เร่งออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติต่อไป

ประเด็นที่ 2 กรณีที่แนวทางปฏิบัติใหม่ของกระทรวงสาธารณสุข กำหนดให้การดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะเวลาแพร่เชื้อมีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น “ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” (Home Isolation (HI) โดยถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล ที่ประชุมเห็นว่า ความเห็นของกระทรวงสาธารณสุขที่กำหนดให้การรักษาแบบ HI,กักในชุมชน Community Isolation (CI) และ Hotel Isolation เป็นสถานพยาบาลอื่นที่ได้รับการยกเว้นตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล ส่วนนี้ภาคธุรกิจประกันภัยไม่มีข้อโต้แย้ง แต่เนื่องจากความเห็นดังกล่าว เพิ่งจะมีขึ้นหลังจากที่มีการจัดทำกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและประกันภัยโควิดแล้ว ซึ่งขณะที่มีการกำหนดเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าว ยังไม่มีกรณีของ HI,CI และ Hotel Isolation

การพิจารณาว่าผู้ป่วยดังกล่าวเข้าข่ายเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลหรือไม่ จึงจำเป็นต้องพิจารณาตามเงื่อนไขของกรมธรรม์เป็นหลัก โดยเป็นเรื่องที่คู่สัญญาตกลงกันในขณะทำสัญญาประกันภัย รวมทั้งต้องพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ประกอบด้วย

ทั้งนี้ ตามกรมธรรม์ประกันภัยมีการกำหนดเงื่อนไขความคุ้มครอง ข้อยกเว้นต่าง ๆ ไว้อย่างชัดเจน ดังนั้น การพิจารณาให้ความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย จึงต้องพิจารณาองค์ประกอบเรื่องรูปแบบการรักษาว่าเป็นแบบผู้ป่วยใน หรือผู้ป่วยนอก รวมทั้งต้องพิจารณาคำนิยามสถานพยาบาลร่วมด้วย การให้ความคุ้มครองที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดในกรมธรรม์ประกันภัยกระทบต่อการคิดอัตราเบี้ยประกันภัย และยังกระทบกับสัญญาประกันภัยต่อ ที่บริษัทประกันภัยไทยทำไว้กับบริษัทรับประกันภัยต่อทั้งในประเทศและต่างประเทศ

อย่างไรก็ดี เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย จึงเห็นว่าควรมีการพิจารณาอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ CI ในกรณีที่จำเป็น ซึ่งสำนักงาน คปภ. จะร่วมหารือกับกระทรวงสาธารณสุข ภาคธุรกิจ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยเร็ว เพื่อร่วมกันกำหนดแนวทางปฏิบัติให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันต่อไป

“การจัดประชุมครั้งนี้ ทำให้ผู้ที่เกี่ยวข้องได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนความเห็นและมุมมอง ส่งผลให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกันในระดับหนึ่ง ซึ่งจำเป็นต้องบูรณาการร่วมกัน เพื่อหาข้อยุติและลดผลกระทบต่อประชาชน สำหรับแนวทางที่สำนักงาน คปภ. จะดำเนินการต่อไป คือเร่งออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติในประเด็นการจ่ายเคลมกรณีที่มีการแอดมิทในโรงพยาบาลหรือ Hospitel ส่วนประเด็นเรื่องค่าชดเชยรายวันในกรณี HI , CI และ hotel isolation ซึ่งเป็นเรื่องที่กระทรวงสาธารณสุขเพิ่งมีความเห็นให้ขยายความนิยามของผู้ป่วยใน จึงไม่ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ ส่วนนี้ได้ข้อยุติว่าให้อนุโลมจ่ายในกรณีจำเป็น ซึ่งจะเร่งหารือในรายละเอียดโดยเร็ว” เลขาธิการ คปภ. กล่าว