“สมาคมประกันชีวิตไทย” เปิด 3 เกณฑ์ประกันสุขภาพ Copayment เริ่มใช้ 20 มี.ค.68

ผู้สื่อข่าวรายงานว่า จากกรณีบริษัทประกันทั่วประเทศเตรียมเปลี่ยนสัญญาใหม่ ให้ผู้ทำประกันจ่ายค่ารักษาร่วมกันกับบริษัทประกันตามแต่ละเงื่อนไขที่บริษัทกำหนดนั้น ซึ่งจะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป

ด้าน สมาคมประกันชีวิตไทย แถลงแนวปฏิบัติประกันสุขภาพส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) แบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่

กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ซึ่งเมื่อผู้เอาประกันภัย เข้าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในปีต่ออายุถัดไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาล แต่หากการเคลมมีการปรับตัวลดลง และไม่เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) บริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) กรมธรรม์ดังกล่าว จะกลับสู่สถานะปกติได้เช่นเดิมในปีถัดไป

การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) ได้แก่

1.ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน, 2.ไข้หวัดใหญ่, 3.ท้องเสีย, 4.เวียนศีรษะ, 5.ไข้ไม่ระบุสาเหตุ, 6.ปวดหัว, 7.กล้ามเนื้ออักเสบ, 8.ภูมิแพ้, 9.โรคกระเพาะอาหารอักเสบ และกรดไหลย้อน

นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า จากการคาดการณ์ในปี 68 ประเทศไทยจะมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงถึง 14.3% ซึ่ง Medical Inflation เกิดขึ้นทั่วโลก แต่ของไทยสูงกว่าหลาย ๆ ประเทศอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้น จึงเป็นที่มาของการพิจารณา Copayment เพื่อให้บริษัทประกันสามารถอยู่ได้ท่ามกลางอัตราเงินเฟ้อที่สูง โดยไม่ปรับเบี้ยประกันมากเกินไป เชื่อว่า Copayment จะทำให้คนเกิดความตระหนักมากขึ้น และไม่เคลมโดยไม่จำเป็น ซึ่งจะทำให้บริษัทประกันอยู่ได้แบบยั่งยืน

ทั้งนี้ จากสถิติการเก็บข้อมูลของสมาคมฯ ซึ่งเป็นการศึกษาคร่าว ๆ คาดว่า จะมีผู้ที่ได้รับผลกระทบจาก Copayment หรือเข้าเงื่อนไขที่ตั้งไว้ประมาณ 5% เท่านั้น หรือโอกาสที่จะเข้าเงื่อนไข Copayment ถือว่าเป็นไปได้น้อยมาก ซึ่งจุดประสงค์หลักของสมาคมฯ คือต้องการสร้างความตระหนักรู้ของการใช้บริการทางการแพทย์ให้มากขึ้น

“ในบางบริษัทประกัน ได้มีเงื่อนไขเรื่อง Copayment อยู่ก่อนแล้ว แต่ในส่วนของประกันกลุ่มยังไม่ได้ใช้ Copayment อย่างไรก็ดี เชื่อว่าในอนาคตบริษัทประกันอาจต้องพิจารณาการใช้ Copayment กับประกันกลุ่มเช่นเดียวกัน”

อย่างไรก็ดี ในส่วนของการปรับขึ้นเบี้ยประกันนั้นอย่างไรก็หนีไม่พ้นที่จะต้องปรับขึ้นตามอายุ และปัจจัยต่าง ๆ ทั้งอัตราเงินเฟ้อที่สูง โรคอุบัติใหม่ หรือเทคโนโลยีทางการแพทย์ต่าง ๆ ซึ่งบริษัทประกันนั้นก็ไม่สามารถปรับเบี้ยได้ตามใจชอบ ต้องขึ้นอยู่กับสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ด้วย

ด้านนายสาระ ล่ำซำ อุปนายกฝ่ายการตลาด กล่าวว่า แนวปฏิบัติประกันสุขภาพ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งจะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มี.ค. 68 เป็นต้นไป ซึ่งในปีแรกจะไม่ได้มีความแตกต่างจากเดิม แต่เมื่อจบปีกรมธรรม์ โดยเริ่มตั้งแต่ปีต่อไปเป็นต้นไป บริษัทประกันจะดูว่ามีการเคลมมากน้อยเท่าไหร่ในรอบกรมธรรม์ และเข้าเงื่อนไขที่กำหนดหรือไม่ หากเข้าเงื่อนไขก็จะต้องร่วมจ่าย Copayment ตามสัดส่วนที่ระบุไว้

ทั้งนี้ ผู้ที่เข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว ไม่จำเป็นจะต้องจ่าย Copayment ตลอดไป แต่จะมีการพิจารณาในทุก ๆ รอบปีที่ครบกรมธรรม์ หากไม่เข้าเงื่อนไข ในปีต่อไปก็ไม่ต้องจ่าย Copayment