“แพทย์” แนะแนวทางฉีดวัคซีน “โควิด” ผู้ป่วยระบบประสาท

สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ สมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทยและ เครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (UHosNet) เปิดเผยว่า จากการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในปี พ.ศ.2563-ปัจจุบัน มีผู้ติดเชื้อไปแล้วไม่น้อยกว่า 118 ล้านคนทั่วโลก และประมาณ 26,000 คนในประเทศไทย

ขณะนี้ได้มีการฉีดวัคซีนในประเทศไทย และพบปัญหาเรื่องข้อบ่งชี้ และข้อควรระวังในการฉีดวัคซีนในผู้ป่วยโรคทางระบบประสาท ทางสถาบันประสาทวิทยาได้ร่วมกับสมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย และเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย ได้จัดทำแนวทางการฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในปัจจุบัน แบ่งเป็น

1. วัคซีนชนิดเชื้อตาย ได้แก่ CoronaVac (Sinovac Biotech), BBIBP-CorV (Sinopharm 1/2)
2. วัคซีนชนิดไวรัสเวคเตอร์ ได้แก่ ChAdOx1 (AstraZeneca/Oxford), Gam-COVID-Vac (Sputnik V), Ad26.CoV2.S (Johnson & Johnson)
3. วัคซีนชนิด mRNA ได้แก่ BNT162b2 (Pfizer-BioNtech), mRNA-1273 (Moderna), CVnCoV (CureVac/GlaxoSmithKline)
4. วัคซีนชนิดส่วนประกอบของโปรตีน ได้แก่ NVX-CoV2373 (Novavax)
5. วัคซีนชนิดเชื้อเป็นที่ทำให้อ่อนฤทธิ์ลง (live-attenuated) ยังไม่มีวัคซีนชนิดนี้สำหรับ COVID 19

การฉีดวัคซีนในผู้ป่วยโรคทางระบบประสาทจำแนกตามกลุ่มอาการของโรค

ผู้ป่วยโรคระบบประสาทที่มีอาการเรื้อรัง (Chronic neurological disease) มักมีความพิการ ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง โรคที่มีผลต่อการเรียนรู้ เช่น Cerebral palsy หรือ Down’s syndrome โรคปลอก ประสาทอักเสบหรือโรคระบบประสาทภูมิคุ้มกันอื่น ๆ โรคลมชัก โรคสมองเสื่อม โรคพาร์กินสัน โรคเซลประสาทสั่งการเสื่อมตัว โรคเส้นประสาทและกล้ามเนื้อที่เกิดจากพันธุกรรมหรือการเสื่อม หรือผู้ป่วยที่มีภาวะทุพพลภาพของระบบประสาท จัดเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงหากมีการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

นอกจากนี้ผู้ป่วยโรคประสาท ส่วนใหญ่จำเป็นต้องได้รับยารักษาต่อเนื่อง และบางรายได้รับยากดภูมิคุ้มกัน หรือยาที่มีความเสี่ยงต่อเลือดออก การฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 จึงมีความซับซ้อนยุ่งยากกว่าโรคอื่น ๆ แต่เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต่อการได้รับวัคซีน จึงมีข้อควรระมัดระวังหรือข้อควรพิจารณาดังต่อไปนี้

1. โรคระบบประสาทภูมิคุ้มกัน

ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการวินิจฉัยโรคทางระบบประสาทภูมิคุ้มกัน เช่น สมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันผิดปกติ (autoimmune encephalitis), โรคปลอกประสาทส่วนกลางอักเสบ ได้แก่ มัลติเพิลสเคอโรสิส (Multiple Sclerosis; MS) และ นิวโรมัยอิลัยติสออฟติกา (Neuromyelitis optica; NMO), โรคไขสันหลังอักเสบ (myelitis)

โรคเส้นประสาทอักเสบแบบเฉียบพลัน (Acute polyneuropathy, Guillain-Barre Syndrome), โรคเส้นประสาทอักเสบแบบเรื้อรัง (Chronic polyneuropathy, CIDP), โรคกล้ามเนื้ออักเสบ (Myositis), โรคเส้นประสาทใบหน้าคู่ที่ 7 อักเสบ (Bell’s palsy) หรือเส้นประสาทสมองอักเสบ (cranial neuritis) ไม่เป็นข้อห้ามในการฉีดวัคซีนแต่อย่างใด ในประเทศไทย ณ ข้อมูล 6 มีนาคม 2564 มีวัคซีนอยู่ 2 ชนิด คือ ชนิดเชื้อตาย (Sinovac) และชนิดไวรัสเวคเตอร์ (AstraZeneca/Oxford)

สำหรับวัคซีนชนิดไวรัสเวคเตอร์ ซึ่งเป็นไวรัสที่ยังมีชีวิตแต่ไม่สามารถแบ่งตัวได้ จากข้อมูลในต่างประเทศแนะนำว่าสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยที่ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน แต่ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้หลีกเลี่ยง เพราะข้อมูลความปลอดภัยในระยะยาวยังไม่แน่ชัด จึงมีคำแนะนำการเลือกใช้วัคซีนดังนี้

1.1 วัคซีนชนิดเชื้อตาย (เช่น Sinovac) ชนิด mRNA และชนิดส่วนประกอบของโปรตีน วัคซีนทั้งสามชนิดนี้สามารถให้ได้ในผู้ป่วยที่ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน

1.2 วัคซีนชนิดไวรัสเวคเตอร์ (เช่น AstraZenaca/Oxford) แนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้วัคซีนชนิดนี้ในผู้ป่วยที่ใช้ยากดภูมิคุ้มกัน จนกว่าจะมีข้อมูลทางวิชาการด้านความปลอดภัยมากกว่านี้

1.3 วัคซีนชนิดเชื้อเป็นที่ทำให้อ่อนฤทธิ์ลง (ปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนชนิดนี้สำหรับป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019) ห้ามให้ในผู้ป่วยที่ใช้ยากดภูมิคุ้มกันทุกกรณี

ข้อพึงระวังในการฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในผู้ป่วยโรคทางระบบประสาทที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน

1. ในกรณีที่ผู้ป่วยเพิ่งมีอาการหรืออาการยังไม่คงที่ (recent attack) หรือยังมีอาการที่อันตรายต่อชีวิต (life-threatening) ให้รอจนกว่าอาการจะคงที่จึงจะฉีดวัคซีน ทั้งนี้ไม่มีข้อกำหนดเวลาที่ชัดเจน ให้แพทย์เป็นผู้พิจารณาเป็นราย ๆ ไป โดยอาจอาศัยข้อพิจารณาดังนี้

1.1. อาการทางระบบประสาทคงที่อย่างน้อย 4 สัปดาห์

1.2 หากผู้ป่วยได้รับยากดภูมิขนาดสูง เช่น ยาเพร็ดนิโซโลนที่มากกว่า 20 มิลลิกรัมต่อวันหรือเทียบเท่า ให้ฉีดวัคซีนหลังการให้ยาสเตียรอยด์โดสสุดท้ายประมาณ 5 วันร่วมกับพิจารณาอาการของตัวโรคตามข้อ 1.1.1

1.3 หากผู้ป่วยได้รับยา Intravenous immunoglobulin (IVIG) สามารถฉีดวัคซีนได้โดยตัวยาไม่มีผลต่อวัคซีน ระยะเวลาในการฉีดวัคซีนขึ้นกับอาการของตัวโรคตามข้อ 1.1

2.ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการคงที่ และมีการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน (immunosuppressive drugs) หรือยาปรับภูมิคุ้มกัน (immunomodulating drugs) ให้พิจารณาหลีกเลี่ยงการใช้วัคซีนชนิดไวรัสเวคเตอร์และเลือกใช้วัคซีนชนิดเชื้อตาย ชนิด mRNA หรือ ชนิดส่วนประกอบของโปรตีน

2.1 ยาเพร็ดนิโซโลนที่น้อยกว่า 20 มิลลิกรัมต่อวันหรือเทียบเท่ากับ, ยา azathioprine, ยา mycophenolate, ยา IVIG, ยา cyclophosphamide ชนิดกิน สามารถให้การฉีดวัคซีนโดยไม่ต้องหยุดยา หากเป็นกรณีที่เป็นการเริ่มยากดภูมิคุ้มกันครั้งแรกและอาการผู้ป่วยคงที่พอที่จะรอได้ ให้วางแผนการฉีดวัคซีนก่อนเริ่มยากดภูมิคุ้มกัน 2 สัปดาห์ (สำหรับยาเพร็ดนิโซโลนที่มากกว่า 20 มิลลิกรัมต่อวันหรือเทียบเท่า ในผู้ป่วยที่อาการคงที่และอยู่ในช่วงที่กำลังลดปริมาณสเตียรอยด์ สามารถให้การฉีดวัคซีนได้เช่นกัน)

2.2 ยา methotrexate ให้หยุดยา methotrexate 1 สัปดาห์หลังการฉีดวัคซีนในแต่ละครั้งแล้วจึงให้ยาต่อตามปกติ (ผู้ป่วยมีอาการจากตัวโรคที่ใช้ยา methotrexate คงที่)

2.3 ยา cyclophosphamide ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ให้วางแผนการฉีดวัคซีนก่อนเริ่มให้ยา cyclophosphamide 1 สัปดาห์ ในกรณีที่สามารถทำได้

2.4 ยา Rituximab หรือยาที่ต้าน CD20 (anti-CD20) ให้วางแผนการฉีดวัคซีนก่อนให้ยา rituximab ประมาณ 4 สัปดาห์ หรือหากได้ยา rituximab ไปแล้ว ให้วางแผนการฉีดวัคซีนหลังการให้ยา rituximab ไปแล้วอย่างน้อย 4-12 สัปดาห์

2.5 ยาที่ใช้สำหรับรักษาโรค Multiple sclerosis ได้แก่ Interferon-beta, Glatiramer acetate, Dimethyl fumarate, Teriflunomide, Fingolimod, Natalizumab สามารถฉีดวัคซีนได้โดยไม่จำเป็นต้องหยุดยา ยกเว้นในกรณีของ fingolimod หากเป็นการเริ่มยาครั้งแรกให้วางแผนการฉีดวัคซีนโดสที่ 2 ก่อนการเริ่มยา fingolimod อย่างน้อย 4 สัปดาห์

2.6 ยาที่ใช้สำหรับรักษาโรค Multiple sclerosis ได้แก่ Cladribine, Alemtuzumab ให้วางแผนการฉีดวัคซีนโดสที่ 2 ก่อนการเริ่มยาดังกล่าว อย่างน้อย 4 สัปดาห์ หากผู้ป่วยใช้ยาดังกล่าวอยู่แล้ว ให้วางแผนการฉีดวัคซีนหลังการให้ยาดังกล่าวโดสสุดท้าย ไปแล้วอย่างน้อย 12-24 สัปดาห์

2.7 หลังการฉีดวัคซีนอาจมีไข้ ปวดกล้ามเนื้อ ซึ่งไข้อาจทำให้อาการบางอย่างของโรคปลอกประสาทอักเสบแย่ลง (pseudorelapse) ให้รักษาแบบประคับประคองเช่น รับประทานยาลดไข้ หากไข้ลงดี แต่อาการทางระบบประสาทยังไม่ดีขึ้น ควรรีบพบแพทย์

2.8 ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความจำเป็นจะต้องปรึกษาแพทย์ก่อนฉีดวัคซีน เพื่อทำความเข้าใจเรื่องตัวโรคกับการฉีดวัคซีน รวมถึงการพิจารณาว่าตัวโรคดังกล่าวอยู่ในช่วงที่สงบแล้วหรือไม่ นอกจากนี้การที่ผู้ป่วยได้รับยากดภูมิคุ้มกันหรือยาปรับภูมิคุ้มกัน อาจทำให้การตอบสนองต่อการสร้างภูมิคุ้มกันหลังฉีดวัคซีนไม่ดีเท่าคนปกติ จึงมีความจำเป็นที่หลังการฉีดวัคซีนแล้ว จะต้องระมัดระวังตนเองจากการติดเชื้อ โดยปฏิบัติตัวด้านสุขอนามัยตามคำแนะนำมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุขและองค์การอนามัยโลก เช่น หมั่นล้างมือ เว้นระยะห่าง หรือการสวมใส่แมส และหลีกเลี่ยงการไปในที่ชุมชุนแออัด ยังไม่มีคำแนะนำในการตรวจหาภูมิคุ้มกันต่อเชื้อโควิดหลังการฉีดวัคซีน หรือการฉีดวัคซีนซ้ำ

3 โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke)

ไม่เป็นข้อห้ามในการฉีดวัคซีน ยกเว้น ผู้ป่วยที่อาการยังไม่คงที่หรือยังมีอาการที่อันตรายต่อชีวิต (life-threatening) เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ถือเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงจะมีอาการรุนแรง หากมีการติดเชื้อจึงถือเป็นกลุ่มที่มีความจำเป็นต้องได้รับวัคซีนก่อนกลุ่มอื่น ในกรณีที่รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) เช่น วาร์ฟาริน (Warfarin) จะต้องมีระดับ INR ที่น้อยกว่า 3 แต่สำหรับยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ชนิดรับประทาน (Novel Oral Anticoagulant; NOAC) เช่น Dabigatan, Rivaroxaban, Apixaban และ Edoxaban และยาต้านเกล็ดเลือดเช่น Aspirin, Clopidogrel, Cilostazol สามารถฉีดวัคซีนได้ ควรใช้เข็มขนาดเล็กกว่า 23G และไม่ควรคลึงกล้ามเนื้อหลังฉีดวัคซีน และควรกดตำแหน่งที่ฉีดหลังการฉีดยานานกว่าปกติจนกว่าจะแน่ใจว่าไม่มีเลือดออกผิดปกติ

4 โรคลมชัก

ไม่เป็นข้อห้ามในการฉีดวัคซีน ยังไม่มีรายงานว่าการฉีดวัคซีนจะทำให้โรคลมชักแย่ลง ผู้ป่วยโรคลมชักสามารถได้รับการฉีดวัคซีนได้หากไม่มีข้อห้ามอื่น ๆ แต่หลังการฉีดวัคซีนอาจมีไข้ และไข้อาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดอาการชักได้

5 โรคทางระบบประสาทอื่น ๆ เช่น โรคพาร์กินสัน โรคสมองเสื่อม โรคเซลประสาทสั่งการเสื่อมตัว โรคเส้นประสาทและกล้ามเนื้อที่เกิดจากพันธุกรรมหรือการเสื่อม ไม่เป็นข้อห้ามในการฉีดวัคซีน

โดยก่อนหน้านี้เมื่อวันที่ 8 เม.ย.ที่ผ่านมา ทีมสอบสวนโรค สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 6 จังหวัดชลบุรี ได้รับแจ้งจากทีมตระหนักรู้สถานการณ์สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 6 จังหวัดชลบุรี พบผู้รับวัคซีนมีอาการไม่พึงประสงค์กรณีเหตุการณ์ร้ายแรงหลังได้รับวัคซีน (Serious AEFI) ที่โรงพยาบาลระยองจำนวน 4 ราย และผู้มีอาการไม่พึงประสงค์ภายหลังได้รับวัคซีน 2 ราย รวม 6 ราย โดยเป็นบุคลากรทางสาธารณสุขที่มารับการฉีดวัคซีน COVID-19 ในระหว่างวันที่ 5 – 8 เม.ย.64

ทั้งนี้ ทีมสอบสวนโรค (Operation Investigation) จากสำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 6 จังหวัดชลบุรี ได้ร่วมกับทีมเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล ระยอง ลงสอบสวนโรค ในวันที่ 9 เมษายน 2564 เวลา 10.00 น. เพื่อค้นหาสาเหตุ ปัจจัยของการเกิดอาการไม่พึง ประสงค์ และ ให้ข้อเสนอแนะในการเฝ้าระวังเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ภายหลังได้รับวัคซีนดังกล่าว ซึ่งจากผลการสอบสวนเบื้องต้น ระบุว่า รพ.ระยอง กำหนดการฉีดวัคซีน COVID-19 ในระหว่างวันที่ 5 – 9 เม.ย.64 จำนวนทั้งสิ้น 3,029 ราย พบผู้มีอาการไม่พึงประสงค์ภายหลังได้รับวัคซีน จำนวน 72 ราย คิดเป็นร้อยละ 2.37 เป็น Serious AEFI 4 ราย (จากรายงาน) และพบ Serious AEFI จากการสอบสวนเพิ่มเติมอีก 2 ราย รวมเป็น 6 ราย ทุกรายเป็นเพศหญิง สัญชาติไทย อายุระหว่าง 21-54 ปี

อนึ่ง ทั้ง 6 ราย มีอาการพูดผิดปกติ 3 ราย กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรง 3 ราย แขนหรือขาอ่อนแรงข้างเดียว 3 ราย สองข้าง 2 ราย ไม่พบแขนหรือขาอ่อนแรง 1 ราย ชาร่างกายข้างเดียว 5 ราย ไม่ชาร่างกาย 1 ราย มีประวัติแพ้อาหาร 2 ราย เป็นธาลัสซีเมียแบบไม่ ต้องรับประทานยา 2 ราย กำลังมีประจำเดือนในวันฉีดวัคซีน 2 ราย หลังฉีดวัคซีนมีความดันโลหิตสูงผิดปกติ2 ราย มี CT Brain ผิดปกติ1 ราย (Small acute infarction at right frontal lobe) วินิจฉัย Ischemic Stroke 5 ราย (อีก 1 ราย R/O TIA) ได้รับยาละลายลิ่มเลือด 5 ราย

จึงมีข้อเสนอแนะ

1.ทีมบริหารวัคซีนควรพิจารณาการฉีดวัคซีน COVID-19 เข็มที่ 2 ในรายที่มี Serous AEFI ทั้ง 6 รายนี้

2.ผู้ที่มีประจำเดือนที่ได้รับการฉีดวัคซีนอาจต้องได้รับการสังเกตอาการโดยเฉพาะ

3.การ observe หลังฉีด 30 นาที ในโรงพยาบาล ช่วยลดอันตรายจาก Serious AEFI ได้