บอร์ดอนุฯ เคาะจ่ายรพ.เอกชน 12,000 บ. แนะปรับระบบใหม่-ตรวจเข้ม จ่อชงสปส. 11 ธ.ค.นี้.

ผู้สื่อข่าวรายงาน (7 ธ.ค.67) ว่าจากกรณีโรงพยาบาลเอกชน คู่สัญญาประกันสังคม ประสบปัญหาถูกลดอัตราค่าบริการผู้ป่วยใน จนสมาคมรพ.เอกชน ออกมาเรียกร้องให้สำนักงานประกันสังคม (สปส.) เร่งหาทางออก พร้อมทั้งประกันการจ่ายในอัตราค่าบริการผู้ป่วยในขั้นต่ำที่ 12,000 บาทต่อหน่วย หรือ AdjRW (ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมด้วยเกณฑ์วันนอน) คณะกรรมการการแพทย์ สปส. จึงแต่งตั้งคณะอนุกรรมการทบทวนหลักเกณฑ์ และอัตราการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคม (เฉพาะกิจ) เพื่อหาทางออกให้แล้วเสร็จภายใน 90 วันนั้น

โดย พญ.ชุตินาถ ชินอุดมพร หนึ่งในอนุกรรมการทบทวนหลักเกณฑ์ฯ เปิดเผยหลังการประชุมคณะอนุกรรมการฯ ครั้งสุดท้ายว่า เดิมได้มีการพิจารณา 2 ทางเลือกสำหรับการปรับอัตราการจ่ายเงินครั้งใหม่ให้แก่โรงพยาบาลเอกชน หรือรพ.ที่เป็นคู่สัญญากับประกันสังคม ซึ่งจะมีการต่อสัญญาปีงบฯหน้าเร็วๆนี้ แต่ในการประชุมครั้งล่าสุดเห็นว่า ให้ใช้ทางเลือกเดียว  คือ กรณีการจ่ายเงินในอัตรา 12,000 บาท/ AdjRW ไม่จำกัดวงเงิน Global budget และเพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจสอบการเบิกจ่าย

อย่างไรก็ตาม ยังมีสิ่งหนึ่งที่จะต้องระมัดระวังมากขึ้นคือการบานปลายของงบประมาณ เมื่อเป็นงบประมาณปลายเปิดจะทำให้ควบคุมค่าใช้จ่ายได้ยาก เบื้องต้นคาดการณ์ว่า หากปีหน้ามีการตรวจสอบที่ไม่รัดกุม หรือมีการเติบโตของการเจ็บป่วยอย่างมาก จะทำให้งบประมาณสถานะกองทุน 4 กรณี ทั้ง เจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ และเสียชีวิต จะติดลบราว 2,000-4,000 ล้านบาทในปี 2568 ซึ่งยังไม่รวมเรื่องสิทธิประโยชน์อื่นๆ ที่จะเพิ่มไปในปีหน้า อาทิ Cancer Anywhere หากมีการเปิดใช้สิทธิ์นี้อาจจะทําให้กองทุนติดลบเพิ่มอีกประมาณ 4,000 ล้าน โดยรวมแล้วกองทุนจะติดลบราว 6,000-8,000 ล้านบาท จากวงเงินงบประมาณ 60,000 ล้านบาทต่อปี

ส่วนสาเหตุที่ทำให้เกิดการเบิกจ่ายซ้ำซ้อนหรือผิดปกติของโรงพยาบาลเอกชน คือ การตรวจสอบที่ไม่ดีและไม่ตรวจสอบได้มากพอ อย่างกรณีโรครุนแรงซับซ้อนที่มีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง ไม่ว่าจะเป็นโรคมะเร็ง หรือการผ่าตัดโรคอ้วน ซึ่งค่าใช้จ่ายอยู่ที่ราวกว่า 1 แสนบาท เรามีการตรวจสอบที่ไม่มากพอ ประกอบกับมีพนักงานเพียงแค่ 80 คนที่ทำงานเต็มเวลาสำหรับผู้ประกันตน 13 ล้านคน ซึ่งคาดว่ายังขาดบุคลากรที่จะมาทำงาน ทำให้เราต้องจ้างผู้ตรวจสอบเวชระเบียนภายนอกมาทำงาน ทำให้มีข้อจำกัดหลายๆอย่างในการควบคุมคุณภาพ

“ต้องมีระบบเบิกจ่ายแบบใหม่ พร้อมกับการตรวจสอบเวชระเบียนที่เข้มข้นขึ้นและตรวจสอบได้มากที่สุด ไม่ว่าจะเป็นการตรวจสอบก่อนให้ทำหัตถการ ในรายการที่มีค่าใช้จ่ายสูงหรือมีการเบิกซ้ำมาก ซึ่งต้องตรวจสอบให้เร็วเพื่อไม่ให้กระทบการให้บริการ ตรวจสอบเวชระเบียนก่อนจ่าย และการตรวจสอบเวชระเบียนหลังจ่าย ต้องปรับให้รัดกุมมากขึ้น โดยผลจากการประชุมในครั้งนี้ จะเสนอต่อบอร์ดแพทย์ และจะเสนอต่อที่ประชุมบอร์ดสปส.ชุดใหญ่อีกครั้งในวันที่ 11 ธันวาคม 2567” พญ.ชุตินาถ กล่าว